北杜市介護予防・日常生活支援総合事業における第1号訪問事業（訪問介護・訪問型サービスA）及び第1号通所事業（通所介護・通所型サービスA）を提供する場合は、北杜市の指定を受ける必要があります。
申請について
申請を希望する場合、事前に介護支援課介護予防担当へご連絡ください。
連絡して相談された事業者は、下記より必要な申請書類をダウンロードし、書類作成後、介護支援課介護予防担当に提出してください。
提出方法
窓口へ持参または郵送
提出先
〒408-8511
山梨県北杜市高根町村山北割3261
福祉保健部介護支援課介護予防担当
提出期限
- 指定日は毎月1日とします。
- 提出の期限は指定を希望される月の前々月の末日までとなります。
※例 4月1日の指定を希望する場合、提出期限は2月末日
申請書類の審査
ご提出頂いた申請書類につきましては、順次書類審査を実施します。書類の不足や確認・修正が必要な場合には、随時ご担当者様に連絡しますので、可能な限り速やかにご対応ください。
指定の決定
申請書類の審査に基づき、指定が決定した事業所に対しましては、法人宛に決定通知書を送付いたします。
指定事業者の有効期間
6年以内
様式
必要添付書類一覧
様式ダウンロード
- 指定第1号事業者指定申請書 (DOCX 19.7KB)
- 付表1 (XLSX 20.4KB)
- 付表1-2 (XLSX 16.1KB)
- 付表2 (XLSX 18.3KB)
- 付表2-2 (XLSX 15.7KB)
- 事業所の平面図及び求積図_参考様式1 (XLSX 14.1KB)
- 設備・備品等一覧_参考様式2 (DOCX 12.4KB)
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表_参考様式3 (XLSX 21.6KB)
- サービス提供責任者経歴書_参考様式4 (XLSX 14KB)
- サービス提供実施単位一覧表_参考様式5 (DOCX 13KB)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要_参考様式6 (XLSX 14.4KB)
- 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書_参考様式7 (DOCX 26.1KB)
- 総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (XLSX 20.9KB)
- 総合事業費算定に係る体制状況一覧表 (XLSX 45.1KB)
- 総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(事業所所在地以外で一部実施する場合) (XLSX 16.8KB)
- 別紙1-4:総合事業費算定(R3).xlsx (XLSX 19.6KB)
変更届について
北杜市介護予防・日常生活支援総合事業の指定に係る事項について変更が生じたときは、必要書類を添付し、変更届を提出してください。
廃止・休止・再開届について
北杜市介護予防・日常生活支援総合事業の指定を受けている事業を廃止、休止または再開しようとするときは、1ヶ月前までに届出が必要となります。
